Lumbalgia: tipos, diagnósticos de exclusión y tratamientos
Introducción
La lumbalgia, comúnmente conocida como dolor lumbar, se define como el dolor, tensión muscular o rigidez localizada en la región inferior de la espalda, debajo de las costillas y por encima de los pliegues glúteos, con o sin irradiación hacia la pierna[1]. Este dolor es una de las condiciones más frecuentes que afectan a la población mundial y una de las principales causas de baja laboral y de consultas en los servicios sanitarios.
La lumbalgia afecta a aproximadamente el 80% de la población en algún momento de su vida, afectando a más de un 18% de la población de forma constante, una afectando mensual de 30.8% y una prevalencia anual de 38%. La variabilidad en las estimaciones se debe a la heterogeneidad de los estudios y la falta de unificación en los criterios de inclusión y definición de los episodios[2].
En este artículo, exploraremos los tipos de lumbalgia, los diagnósticos de exclusión y los tratamientos disponibles, ofreciendo una visión integral de esta condición.
Impacto socioeconómico
La lumbalgia tiene un impacto significativo en la economía debido a la pérdida de productividad laboral y el costo de los tratamientos médicos. En el Reino Unido, es la causa más común de discapacidad en adultos jóvenes. Un estudio en Suecia mostró que la pérdida de días laborables atribuidos a la lumbalgia se multiplicó por cuatro en siete años, pasando de 7 millones en 1980 a 28 millones en 1987[3]. Esto indica que el impacto a nivel social ha ido incrementando en las últimas décadas.
Prevalencia y epidemiología
Diferencias de género y edad
Los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de la lumbalgia es mayor en mujeres que en hombres, y que la prevalencia aumenta con la edad hasta la mediana edad, momento en el cual comienza a disminuir. En la edad escolar, la prevalencia de lumbalgia es mayor en niñas que en niños, y aumenta con la edad: 12.5% a los 11 años, 16% a los 12 años, y 24.1% a los 14 años[4].
Tipos de lumbalgia
Existen muchas clasificaciones de la lumbalgia que nos permiten a los profesionales organizar las herramientas terapéuticas según la clasificación o bien determinar el proceso diagnóstico y pronóstico. La clasificación la podemos realizar según la duración del dolor desde su inicio, o bien de la causa que genera el dolor[5].
Clasificación por duración
Aguda: dolor de duración menor a 6 semanas.
Subaguda: dolor que persiste entre 6 y 12 semanas.
Crónica: dolor que dura más de 12 semanas.
Clasificación etiológica
Lumbalgia inespecífica: representa aproximadamente el 85% de los casos y no tiene una causa identificable específica. También se puede encontrar en la literatura como lumbalgia mecánica o idiopática. El dolor suele ser mecánico y se asocia a menudo con la postura, la sarcopenia o dinapenia (falta de fuerza muscular), el movimiento repetitivo a nivel laboral o deportivo y a la inactividad física.
Lumbalgia específica: constituye una minoría de los casos y se debe a causas identificables como hernias discales, estenosis del canal raquídeo, infecciones, tumores, fracturas, o enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante.
Factores de riesgo
Diversos factores contribuyen a la aparición y cronificación de la lumbalgia. Estos factores pueden ser únicos pero lo habitual es que participen de forma conjunta tanto en el inicio como en el transcurso del proceso[6]. Estos se pueden clasificar en:
Físicos:
Sobrepeso y obesidad: a nivel físico, aumenta la presión de las superficies articulares incrementando la señal de los receptores de presión y aumentando la inflamación de las articulaciones y la contractura de los músculos estabilizadores locales.
Sedentarismo: la falta de actividad física, repercute en la función de la musculatura estabilizadora y movilizadora de la región lumbar haciendo que se atrofien y pierdan la capacidad de adaptarse a las diferentes demandas mecánicas.
Embarazo, especialmente en el tercer trimestre. Es a consecuencia de 3 factores. 2 mecánicos que son el cambio en las curvaturas de la columna debido al aumento del tamaño del útero y por el aumento del peso de la parte abdominal y 1 más biológico que tiene que ver con cambios en algunas hormonas como la relaxina que aumentan la laxitud articular.
Actividades físicas de tipo recreativo intensas como correr en superficies duras, donde hay un aumento de la carga mecánica por traumatismos de repetición y por falta de control motor.
Actividades laborales que implican levantamiento de peso, posturas forzadas y movimientos repetitivos.
Psicosociales:
Estrés de cualquier tipo siendo los más habituales el ámbito laboral y familiar.
Nivel socioeconómico bajo que implica problemas económicos (sobre todo deudas de difícil liquidación). Algunos estudios sugieren que este factor puede influir dificultando el acceso para a trabajos y viviendas dignas, así como a una alimentación sana por los costes que ello supone.
Factores emocionales como la ansiedad y la depresión. Los estudios han demostrado que los factores psicosociales desempeñan un papel más importante en la lumbalgia crónica.
Biológicos:
Inflamación sistémica: esta puede deberse a varias causas como la inflamación de bajo grado (producida por un trastorno inflamatorio del sistema digestivo que transmite la inflamación al resto del cuerpo), inflamación del tejido adiposo en casos de sobrepeso y obesidad.
Exposición a tóxicos: el más estudiado es el tabaco. Varios componentes del tabaco se asocia a problemas circulatorios e inflamatorios en la región lumbar. Los estudios de cohortes doblan el riesgo de sufrir un episodio doloroso en comparación con los no fumadores[7].
Diagnósticos de exclusión
El diagnóstico de lumbalgia implica descartar otras condiciones que podrían estar causando el dolor. Esto es crucial para evitar tratamientos inapropiados y enfocar los recursos en las terapias más efectivas. Las herramientas y métodos incluyen:
Historia clínica y examen físico
Una anamnesis detallada y un examen físico exhaustivo son esenciales. La historia clínica debe abordar el inicio, la duración y las características del dolor, así como los factores agravantes y aliviantes. El examen físico incluye la evaluación de la postura, el rango de movimiento y la palpación de puntos dolorosos[8].
Pruebas diagnósticas
Test funcionales: evalúan la movilidad lumbar y ayuda a identificar limitaciones funcionales y posibles patologías fuera de la lumbalgia inespecífica. Algunos test exploratorios son:
Test de Schober: permite valorar la movilidad de las articulaciones lumbares y pueden orientar la sospecha en caso de ser positivas de espondilitis anquilosante[9].
Test de Valsalva: permite valorar el espacio intratecal (espacio por donde pasa la médula espinal) y en caso de ser positivo orienta la sospecha hacia una estenosis de canal[10].
Test de Lassegue: permite valorar el espacio de paso del nervio ciático a nivel de la columna. En caso de ser positivo orienta la sospecha hacia una hernia de disco[11].
Cuestionarios funcionales: Herramientas como el Oswestry Disability Index y el Índice de Waddell son útiles para medir el impacto del dolor en la vida diaria del paciente.
Pruebas de imagen: las radiografías, la resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) se utilizan cuando se sospecha una causa específica del dolor, como una hernia discal o una fractura vertebral.
Diagnósticos diferenciales
Es fundamental excluir otras causas de dolor lumbar, como infecciones (por ejemplo, osteomielitis), tumores, enfermedades inflamatorias (por ejemplo, espondilitis anquilosante) y problemas viscerales referidos (por ejemplo, pielonefritis, aneurisma de aorta). Estas condiciones son menos comunes, pero requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico diferente.
Tratamientos
El tratamiento de la lumbalgia puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la causa subyacente, el curso evolutivo y la severidad del dolor. En la mayoría de los casos, los tratamientos conservadores son la primera línea de manejo. En caso de que no se resuelva el episodio doloroso, se irá hacia líneas de tratamiento más invasivas.
La rehabilitación multidisciplinar, que combina terapia física, psicológica y médica, ha demostrado ser más efectiva que el tratamiento estándar para mejorar el dolor y la calidad de vida a corto y medio plazo, así como para facilitar el retorno a la actividad profesional[12].
Tratamientos conservadores
Farmacoterapia: siempre consultar con el médico para la individualización del medicamento a usar. Una vez dicho esto, los fármacos recomendados en la lumbalgia son:
Analgésicos y AINEs (antiinflamatorios no esteroideos): se recomienda como primera línea de tratamiento tanto en abordaje de la lumbalgia aguda como crónica. Son efectivos para el manejo del dolor agudo, pero su uso a largo plazo está limitado por los efectos secundarios. Los más conocidos son el ibuprofeno y el naproxeno como tradicionales y el celecoxib (inhibidores de la Cox-2) como actual.
Relajantes musculares: se recomiendan como segunda línea de tratamiento debido al riesgo significativo de efectos adversos, incluyendo somnolencia y dependencia. La mejor indicación es en los trastornos que se combinan con síndrome miofascial ya que actúan sobre el componente motor que pueda estar asociado como factor causal o perpetuante de la lumbalgia. Los más conocidos son el diazepam, la tizanidina y la gabapentina[13].
Opioides: se recomiendan como tercera línea de tratamiento cuando la primera y segunda línea de tratamiento fracasan (analgésicos, AINEs y relajantes musculares) debido al alto potencial de adicción y efectos secundarios como náuseas, mareos y estreñimiento. Es importante la correcta dosificación por lo que se recomienda que la indicación sea por unidades de tratamiento del dolor. Los más conocidos son el tramadol, la codeína o el fentanilo.
Antidepresivos: aunque no están recomendados específicamente para el tratamiento del dolor lumbar, pueden ser útiles en pacientes con lumbalgia crónica asociada a cuadros de ansiedad, depresión y/o sensibilización central. Dentro de los antidepresivos, se encuentran las benzodiacepinas que hemos descrito como relajante muscular pero también se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (pueden encontrarse como ISRS) siendo los más conocidos el citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y la sertralina.
Educación del paciente: la educación del paciente es una herramienta crucial en el manejo de la lumbalgia inespecífica. Informar al paciente sobre la naturaleza benigna de su condición, la evolución esperada y la importancia de mantenerse activo puede ayudar a reducir la ansiedad y el miedo al dolor, promoviendo un retorno más rápido a las actividades normales. Además, se incentiva el automanejo de la patología[14]
Fisioterapia:
Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento: el fortalecimiento de los músculos abdominales y lumbares puede mejorar la estabilidad y reducir el dolor.
Terapia manual: incluye técnicas de manipulación y masaje, aunque la evidencia sobre su efectividad es variada debido a que existen muchos tipos de técnicas y controles a la hora de realizar los estudios.
Ergonomía: la intervención en el entorno laboral puede ser más efectiva que la rehabilitación física para prevenir la discapacidad a largo plazo. Modificar las condiciones de trabajo para reducir la carga física y el estrés puede ayudar a disminuir la incidencia y la severidad de la lumbalgia.
Terapias complementarias:
Acupuntura y osteopatía: Pueden ofrecer alivio del dolor en algunos pacientes, aunque su efectividad comparada con otros tratamientos no está claramente establecida.
Masajes terapéuticos: Pueden proporcionar alivio sintomático y mejorar el bienestar general.
Intervenciones psicosociales:
Terapia cognitivo-conductual (TCC): Ayuda a los pacientes a manejar el dolor y a reducir la ansiedad y la depresión asociadas.
Tratamientos quirúrgicos
La cirugía se considera generalmente solo cuando los tratamientos conservadores no han sido efectivos y el dolor es debilitante[15]. Las opciones quirúrgicas habituales incluyen:
Descompresión espinal: Utilizada en casos de estenosis espinal o hernias discales severas.
Fusión vertebral: Indicado en casos de inestabilidad espinal significativa o degeneración discal severa.
Es importante destacar que la cirugía no siempre ofrece resultados definitivos, puede no ser efectiva en todos los casos de lumbalgia crónica y pueden generar una artrosis prematura y un cuadro de sensibilización central.
Conclusión
La lumbalgia es una condición dolorosa común que afecta a una gran parte de la población mundial en algún momento de su vida. Su impacto en la calidad de vida y en la economía es significativo. La mayoría de los casos son de origen inespecífico y pueden manejarse con tratamientos conservadores, aunque en algunos casos se requiere intervención quirúrgica. Los diagnósticos de exclusión son esenciales para identificar y tratar adecuadamente las causas subyacentes del dolor. Una comprensión integral de los factores de riesgo, diagnósticos y tratamientos puede ayudar a mejorar la gestión de la lumbalgia y reducir su impacto en la sociedad.
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